解放军总医院整形修复科硕士研究生科研能力的"COME"培养模式(解放军总医院整形修复科电话)

一、”come”培养模式的构成和实施细则

(一)临床研究(clinical study)为主
临床研究是指以患者为研究对象，以分析病因、提高诊断水平、治疗效果或改善预后为目的，通过收集临床资料，利用医学统计学方法分析数据的一种研究类型[3,4]。不同于基础研究，临床研究的时间灵活，非常适合专硕开展。临床研究有2种常见的模式：一种是基于数据的研究(data-driven)，即对已有的医疗大数据进行挖掘，从中找出有临床意义的发现；另一种是基于假设的研究(hypothesis-driven)，即提出临床问题和科学假设，并利用相应的研究设计和统计方法去验证假设[5,6]。
1．提出临床问题
临床研究的第一步是提出临床问题。在整形外科的临床实践中，有很多有趣的、答案未知的或尚无定论的临床问题，但是整形外科专硕由于接触专科的时间短，很难提出有意义的、新颖的临床问题，这就需要导师协助或者引导专硕提出问题[7]。
2．进行文献检索
临床研究的第二步是文献检索，以验证临床问题是否具有创新性。创新性是临床问题的关键，对于有创新性的临床问题，可以进一步设计和开展研究。如果已有相关研究，但研究结果不一致，则可以进行系统综述和meta分析，以提高其证据等级[8]。文献检索的要点是全面、准确和高效，选择较全的数据库，并综合使用主题词、限定词、逻辑词制定检索式，有助于全面检索文献；通过浏览文献的标题和摘要，可准确地筛选出相关文献；熟练运用endnote、zotero、mendeley等文献管理软件，可提高文献管理效率。
3．明确pico
临床研究的第三步是明确pico。pico是临床研究的基本原则，包括p(patient)，即研究对象，通过纳入和排除标准确定研究对象的范围；i(intervention)，即干预组、试验组或暴露组；c(comparison)，即对照组；o(outcome)，即研究结局。以2019年在the lancet上发表的”2-cm versus 4-cm surgical excision margins for primary cutaneous melanoma thicker than 2 mm: long-term follow-up of a multicentre, randomised trial”为例[9]，该研究是一项涉及瑞典、丹麦、爱沙尼亚和挪威4个国家、54家医院的多中心非盲随机对照试验，其研究对象(p)是75岁以下躯干或四肢病灶厚度大于2 cm的原发局灶性皮肤恶性黑色素瘤患者，试验组(i)是扩大2 cm切除病灶，对照组(c)是扩大4 cm切除病灶，研究结局(o)是远期死亡率，研究结果显示，2组全因死亡率和恶性黑色素瘤死亡率比较，差异均无统计学意义(p＝0.610)，因此得出扩大2 cm切除病灶是安全的结论，这一结论可以指导临床实践及指南修订，有重要的临床意义。
4．确定研究类型
临床研究的第四步是确定研究类型。临床研究类型从时间方向可分为回顾性(从现在到过去)、横断面(同一时间段)和前瞻性(从现在到未来)。从干预是人为分配的还是自然发生的可分为试验性研究(随机对照试验)和观察性研究(即真实世界研究，例如队列研究、病例对照研究等)。从数据来源可分为原始研究和二次研究(如综述、meta分析、公共数据库分析、文献计量学分析等)[10]。整形外科的疾病谱比较广，在整形专科医院分科较细，单病种患者较多。但是在综合医院整形外科的病种较分散，不太容易在短时间内积累到足够样本量的单病种病例。所以，整形外科专硕应以学习研究方法为主，从病例报告、病例系列、综述、meta分析等研究类型开始，由浅入深地开展研究。这几种研究的设计和方法简单，可行性强，是比较适合整形外科专硕开展的临床研究类型。表1总结了常见临床研究类型的实施难度、证据等级、分析方法和pico构成等情况[11]。这种从易到难的阶梯式研究策略可以使专硕们在较短时间内掌握相关的研究方法，完成课题，发表文章，树立信心，为今后的科研工作打下基础。

(二)利用业余时间(off-hour)
科研时间不足是整形外科专硕培养中普遍存在的问题，我们的方法是利用学生的业余时间和零碎时间进行科研，根据专硕的科研意愿和能力将其分为4种类型。(1)意愿强，能力也强：这种类型的学生比较少，一般只需提供相应的学习机会，他们便能充分利用业余时间，很快进入角色。(2)意愿强，能力一般：此类学生会主动增加科研学习时间，导师应提供多种学习方式和资源，提高其科研能力。(3)意愿不高，但能力尚可：有些医学院校对专硕的毕业要求较低，只需要通过答辩即可毕业，不需要发表论文。这导致部分专硕缺乏科研的动力，认为规培合格即可，这种想法违背了国家”双轨合一”的最初设想。导师们应在招生时明确告知本课题组的毕业要求，对于入学后不按要求执行的学生建议退学、转导师或延期答辩等。培养上应增加其被动的科研时间，并针对学生的需求给予不同形式的激励，以提高其主观能动性。(4)意愿不高，且能力一般：对于此类学生因材施教、扬长避短显得格外重要，要尽量发掘其特长。例如有的学生擅长收集、整理资料，有的擅长分析资料，有的擅长科学绘图，有的擅长写作，有的擅长组织联络等。导师需要建立科研团队，分工合作，各司其职，互相 助，形成合力[13]。在专业硕士学习期间，培养学生全面的科研能力是不现实的，只需精通其中的一两项科研技能或方法，了解其余的方法即可。

(三)多种学习方式(multiple modalities)
整形外科专硕的学习方式以自学为主[14]，以journal club、研究生组会、学习班、2人小组、互助微信群等方式为辅。(1)journal club：每周1次，每次1 h以内，由1名研究生以ppt的形式讲评plastic and reconstructive surgery等专业期刊中最新的临床研究文献(将文献提前1周分享给全体参加人员)。大家一起分析、讨论，以”找茬”为主，提出其研究设计、分析、结果呈现、写作等方面的问题，由专人记录讨论内容，整理成文，以comment或letter的形式向文献所发表的期刊投稿。journal club有多种优点：首先，可以让参加人员及时跟踪国际前沿的临床和研究动态；其次，研究生在讲评前需大量阅读相关文献，提高了英文阅读能力，增加了相关领域的背景知识，且汇报的过程锻炼了研究生的演讲能力；再次，”找茬”式的点评，提高了参与者对临床研究的认识和理解，有利于下一步开展研究；最后，将讨论内容整理成文并投稿，可以增加与国际同行和专业期刊编辑的交流，增加科室的国际知名度[15]。(2)研究生组会：每月1次，每次2~3 h,由2~3名研究方向相近的研究生汇报其研究进展、遇到的问题和下一步方向，导师和其他研究生提出解决建议。(3)学习班：不定期举行，每次4 h，针对某种分析方法进行小班授课，选择1~2种统计软件，利用已有的数据集，一步一步地演示如何分析数据和展示结果，手把手教授学员实际操作，直到完全掌握。(4)2人小组：上、下届的专硕结成科研对子，形成2人小组互相 助对方开展研究。2人小组有以下好处：一是2人分工配合，互相督促，效率较高；二是上、下届学生结对子，2人之间没有直接竞争关系，可以起到 带的作用；三是每位专硕都可以参加至少2项研究，发表2篇文章，增加了研究生的科研成果。(5)临床科研互助微信群：这是所有专硕的科研共享和交流平台，有好的思路或遇到的问题，大家可以进行头脑风暴、畅所欲言，营造良好的学习氛围。临床科研互助微信群也面向全国的整形外科研究生和医师开放(群主微信号prsresearch)，可提供研究选题与设计、数据集建立、数据清理和编码、数据分析、结果呈现、写作、投稿等方面的免费咨询，旨在提高整形外科研究生和医师的临床研究水平，分享科研思路，促进多中心合作，产出高质量的科研成果。

(四)形成高效反馈(efficient feedback)
高效反馈是指导师和专硕之间双向的快速反馈，这对导师提出了较高的要求，因为一位导师往往同时指导多位研究生，同时还有繁重的临床、科研和管理工作[16]。但在实际情况中我们发现，导师对于专硕的反馈往往比较高效快速，但专硕对于导师的反馈略显滞后，且往往不能领会要点。针对该问题我们增加了副导师，由科室有一定科研能力和水平的年轻副主任医师担任。副导师可以及时与研究生充分交流，再将重要的问题总结汇报给主导师，并能起到督促的作用[17]。

二、我科室实施”come”培养模式前后研究生科研能力的变化

我科室从2015年开始招收专硕，2015至2021年每年招生人数分别为1、4、1、0、5、6、7名，共招收24名。其中韩岩教授招收20名，其他教授4名；男生11名，女生13名；解放军医学院生源8名，南开大学医学院生源16名；军队生源4名，地方生源20名。我科室从2017级专硕开始试行”come”培养模式，专硕的临床科研能力逐步提高，主要体现在以第一作者发表的文章数量和质量明显提升，毕业答辩水平和毕业论文水平也有一定的提高。毕业答辩水平由导师和其他2位作为答辩评委的本科室副主任以上医师，对专硕的答辩表现、逻辑性、回答评委问题的情况、研究的创新性、工作量等方面进行评分，并计算平均分。毕业论文水平由3位盲审评委从研究设计、论文成果的创造性及实用性、综合能力等方面对学位论文进行评分，并计算平均分。平均分≥90分为优，70~89分为良，60~69分为中，<60分为差。试行”come”培养模式前、后专硕科研能力的对比详见表2(2020级之后的专硕尚未毕业，未纳入对比)。实施”come”模式前的5名专硕，以第一作者发表中文论文仅有2篇，仅1名学生(20%)毕业答辩和毕业论文水平为优；实施”come”之后的6名专硕，以第一作者发表论文12篇，其中在sci收录期刊发表5篇，有3名学生(50%)毕业答辩和毕业论文水平为优。这一结果显示实施”come”培养模式后，专硕的科研能力有显著提高。实施前后的专硕毕业去向未见明显差异，选择就业的专硕多于读博的专硕，可能与专硕获得了规培证和医师证，在就业市场中有一定优势有关，可以选择先就业再进一步提升学位。值得注意的是，学生的来源会影响其科研能力，由于试行”come”培养模式前、后研究生在不同学年入学，而且每年研究生入学考试的试题难度不同，比较其入学成绩并不能准确反映其真实水平。我们统计了我科研究生入学成绩位于当年医学院招收研究生中的百分位数，结果显示其入学成绩均位于当年所有研究生成绩的前30%，这可能与近年整形美容外科专业比较热门有关。我们还比较了试行”come”培养模式前、后研究生的基础课成绩处于所有研究生的百分位数，均未见明显差别。

在目前”双轨合一”+”四证合一”的大背景下，如何培养整形外科专硕的科研能力是所有导师亟需解决的共性问题。我科室经过近7年的探索，逐渐形成了以临床研究为主，利用业余时间开展研究，多种学习方式结合，形成高效率反馈的”come”培养模式。我们的经验显示这种模式可以显著提高整形外科专硕的科研能力，值得进一步研究和推广。”come”培养模式为我们单中心的教学经验介绍，实施时间短，样本量少，仍需要长时间、大规模的推广和探索，以验证这种培养模式的效果。我们希望通过本研究抛砖引玉使整形外科专业的导师和研究生一起探索和优化专硕科研能力的培养模式。

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参考文献
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